Основные направления коррекционной работы при дизартрии

Основные принципы коррекционной работы при дизартрии.

1.Работа всегда проводится комплексно с участием медиков и мер медицинского характера, которые включают медикаментозное лечение, физиотерапевтическое лечение, лечебную физкультуру, а также меры логопедического воздействия.

2.Очень важный принцип – это раннее начало восстановительной и коррекционной работы, что особенно важно при врожденных дизартриях и дизартрии при ДЦП.

Работу возможно начинать уже до речевой период, до 1 года.

3. Работа по преодолению дизартрических расстройств всегда длительная, кропотливая, систематичная, регулярная.

4. Логопедическая работа направлена не только на коррекцию произношения, но и развитие и формирование всей психической деятельности ребенка и развитие всех других компонентов речи(словаря, грамматического строя, связного высказывания).

5. Необходимо осуществлять индивидуальный подход и формировать мотивацию к занятиям. Курс логопедической работы длительный, занимает несколько лет. Поэтому нужно выстраивать целую систему взаимоотношений с ребенком и его семьей. Использовать методы стимуляции, заинтересовывать ребенка. Используются различные игровые приемы, меры поощрения, стимулирование волевых компонентов психики в стремлении к совершенствованию речи.

Основные направления коррекционной работы:

1.Развитие фонематического внимания и восприятия (т.е. обучение умению различать и слышать звуки, отличать на слух правильное произношение от неверного, проводить фонематический анализ);

2.Формирование речевого дыхания.

3.Работа по преодолению нарушений голоса.

4.Работа над просодической стороной речи: темпом, ритмом, интонацией.

5.Развитие и формирование артикуляционной и мимической моторики.

6.Постановка звуков.

7.Развитие и формирование мелкой моторики рук.

8.Развитие и формирование общей моторики.

9.В случае выявленных нарушений словарного запаса, грамматического строя параллельно ведется работа по этим направлениям.

Основная цель: развитие коммуникации и возможности использования речи как средства общения и обучения.

Правдина О.В. работу по преодолению дизартрии делит на три этапа.

Первый этап. Подготовительный.

Работа по преодолению дизартрии начинается с преодоления наслоений и вторичных явлений, которые препятствуют правильному произношению: это преодоление обильного слюнотечения, пассивности мышц, недостатков фонематического внимания и восприятия и подготовка мышц к формированию артикуляционных укладов.

Второй этап преодоление основного нарушения – фонетических недостатков речи, т.е. постановка звуков.

Третий этап – включение ребенка в активное общение.

Приемы коррекционной работы.

Естественной тренировкой мышц оральной области является акт питания. Тренировке жевательных мышц, используя естественный процесс, следует уделять внимание с раннего возраста. Поэтому ребенка постепенно приучают есть и пить из ложки, пить из чашки, жевать сначала полутвердую, а затем более твердую пищу. У ребенка с дизартрией и с ДЦП следует уделять большое внимание нормализации процесса приема пищи. Следует специально обучать ребенка приемам жевания, особенно жевания с закрытым ртом, в этом положении у ребенка блокируются рефлекторные сосательные движения. Учат жевать попеременно правой и левой стороной рта.

Затормаживание непродуктивных рефлексов и преодоление гиперефлексии.

Затормаживание задержанных рефлексов важно в том случае, когда у ребенка более старшего возраста наблюдаются ранние рефлексы. К таким рефлексам относят сосательный рефлекс. Используют прием механического препятствия для ненужного движения. Например, мышцы рта логопед фиксирует руками, фиксирование непроизвольных движений языка производят с помощью шпателя, или прикусывания языка зубами, снятие содружественных движений подбородка фиксируется рукой логопеда. Рефлекс взаимосвязи движений рта и руки может быть заторможен путем фиксирования рук ребенка рукой логопеда при проведении артикуляционной гимнастики.

Одновременно вырабатывают способность произвольного управления своими мышцами. Перед ребенком ставят цель, призывают контролировать движения, используют зрительный контроль, поощряют малейшие успехи. Торможение рефлексов в оральной области очень затруднено, так это зона жизненно важна и чувствительна. В оральной зоне весьма развита не только мышечная система, но и все виды чувствительности: термическая, вкусовая, тактильная.

Затормаживание кашлевого или рвотного рефлекса.

Наличие гиперефлексии и появление рвотного рефлекса весьма осложняют работу логопеда. В некоторых случаях рвотный рефлекс возникает у ребенка даже при попытках активных артикуляционных движений губами и делает невозможным использование шпателя, зонда. Нормализация рефлекса возможна как психологически, так и физиологически. Психологическая корректировка предполагает снятие страха, напряженности, волнения, расположения ребенка, ласковое обращение, понимание его проблем.

Для снятия рвотного рефлекса логопед проводит специальную тренировку. Опытным путем определяется граница рвотного рефлекса. Вначале на наружной поверхности лица, затем на языке.

Пальцем производят надавливающие движения по направлению от мочки уха к границе рефлекса, затем отступающие движения назад, постепенно граница рефлекса отодвигается. Такие же упражнения с помощью зонда или лучше чайной ложки проводят на языке, начиная с кончика и постепенно раз за разом продвигая к середине и задней части спинки языка, производят поглаживающие или легкие надавливающие движения. Все манипуляции сопровождают спокойной отвлекающей речью. (Сказки про язычок). При возникновении рвоты не ругать, но и не жалеть ребенка. (Нужно быть готовым к появлению рвоты, но не провоцировать ребенка). Не следует заниматься артикуляционными упражнениями непосредственно после приема пищи.

Преодоление слюнотечения.

Следует обучать ребенка проглатывать слюну. С этой целью проводят массаж жевательных мышц, вызывать глотательные движения, запрокидывать голову назад и просят проглотить слюну. Для стимуляции жевательных движений некоторые авторы рекомендую на занятии давать ребенку булку или печенье и учат жевать перед зеркалом, чередую жевание и глотание.

Ребенка учат произвольно закрывать рот за счет пассивных движений нижней челюстью, которые вначале выполняет логопед. Рука логопеда помещается под нижнюю челюсть, под подбородком, друга кладется на голову ребенка, путем легкого надавливания челюсти ребенка смыкаются. Затем это движение можно научить выполнять самого ребенка. Затем приучают выполнять это движение самостоятельно по команде: открой рот, закрой рот.

Дети часто не могут контролировать саливацию, связи с тем, что не ощущают вытекания слюны изо рта. Уже в раннем возрасте следует обращать внимание ребенка на мокрый подбородок, регулярно вытирать его, воспитывают привычку пользоваться платком.

Во время логопедических занятий необходимо напоминать о необходимости сглатывать слюну, делать остановку в упражнениях, чтобы ребенок успевал проглатывать и закреплять эту привычку. Для укрепления мышц можно проводить такие упражнения: предложить ребенку удержать зубами какой – либо безопасный предмет, кусок ткани, в то время как взрослый пытается его вытянуть.

Обучение регуляции тонуса мышц и произвольному расслаблению.

Ребенка обучают приемам произвольного расслабления – релаксации.Тренировку начинают с общей релаксации, учат произвольно расслаблять мышцы рук ног, затем головы шеи. Развивают способность различения напряжения и расслабления и регуляции по инструкции. Упражнения проводят в игровой форме.

Существуют методы медикаментозного воздействия, например втирание в кожу анестезирующих средств или локальной гипотермии с помощью ледяной крошки. Но эти меры должны проводиться медицинскими работниками. Очень эффективны для расслабления приемы поглаживания, вибрации и другие приемы расслабляющего массажа. С этой же целью могут использоваться приемы точечного массажа. Эта работа должна проводиться логопедом после получения консультации у невропатолога и врача лечебной физкультуры.

Формирование навыков управления дыханием.

Используют общеизвестные методики формирования речевого дыхания (Белякова Л.И.) сочетают работу с голосовыми упражнениями.

Для развития афферентной проприоцептивной чувствительности применяют прием раздражения определенных зон шпателем и или зондом. Логопед прикасается к определенным зонам (например, кончику языка или задней части спинки языка зондом или шпателем), тем самым вызывая чувствительность этой зоны, сопровождая объяснением. «Давай погладим кончик языка» «Давай покусаем кончик языка зубками». У ребенка постепенно образуется связь между ощущением и словесным обозначением, что постепенно формирует умение выполнять действия по словесной команде. Раздражение шпателем задней части спинки языка может вызвать кашлевый рефлекс.

Тренировка мышц глотки и мягкого неба.

Рекомендуются следующие упражнения:

• Позевывание с открытым ртом
• Произвольное покашливание, покашлять с высунутым языком
• Иммитировать полоскание горла с запрокинутой головой
• Полоскать горло густой съедобной жидкостью: кисель, йогурт, сок с мякотью
• Глотать воду маленькими глоточками
• Надувать щеки с зажатым носом
• Медленно многократно произносить звуки К Г Т Д
• Подражать мычанию, стону, свисту.
• Запрокидывать голову с преодолением сопротивления ( взрослый держит руку на затылке ребенка
• Опускать голову с преодолением сопротивления (взрослый держит руку на лбу ребенка)
• Выдвигать язык изо рта и втягивать в рот с преодолением сопротивления (взрослый удерживает язык ребенка)
• Произносить гласные звуки А Э И О У на твердой атаке
• Надувать резиновые игрушки или мыльные пузыри.

Артикуляционная гимнастика.

Это система специальных упражнений, направленная на развитие определенных мышц артикуляционного аппарата.

Целью артикуляционной гимнастики является выработка правильных полноценных движений артикуляционных органов, необходимых для правильного произношения звуков и объединение простых упражнений в сложные артикуляционные уклады.

Артикуляционная гимнастика может быть пассивной и активной. В случаях, когда степень проявления дизартрии выражена, парезы и параличи весьма существенны, ребенок не в состоянии самостоятельно выполнять артикуляционные движения работу начинают с пассивной гимнастики. В этом случае упражнения выполняет логопед с помощью рук, шпателя или логопедических зондов. При проведении артикуляционной гимнастики используется прием подражания, когда логопед показывает и объясняет, а ребенок пытается повторить.

Например, для развития движений мышц рта и круговой мышцы рта можно применять трубочки разного диаметра. Ребенок охватывает трубку губами и старается удержать ее, препятствовать попыткам логопеда вытащить трубку изо рта. Учат ребенка пить через соломинку, удерживать губами леденцы. Также применяют традиционные упражнения для укрепления мышц рта. Эти движения порой представляют огромную трудность для ребенка с дизартрией и требуют предварительных пассивных упражнений (когда движения выполняет логопед), тренировки отдельно движений нижней и верхней губы.

При проведении артикуляционной гимнастики обязательно включение зрительного анализатора. Гимнастика проводится сидя перед зеркалом. К выполнению пассивных упражнений можно привлекать ребенка. Постепенно от пассивной гимнастики переходят к активным упражнениям.

Артикуляционную гимнастику с ребенком нужно проводить в игровой форме, подбирать понятные и доступные игровые и подражательные образы, использовать символические рисунки, что помогает запомнить упражнения, вызвать дополнительный стимул и интерес к занятиям. Подбор упражнений всегда индивидуален и зависит от того, какие мышцы и движения наиболее нарушены. Но существует общие принципы:

• От более простых упражнений к более сложным; от пассивных к активным.
• Любое упражнение можно разбить на ряд составляющих более простых элементарных. Например, упражнение КОВШИК. Вначале нужно научить удерживать рот в открытом состоянии, язык пассивно лежит на дне полости рта. Затем научить высовывать язык изо рта. Затем, когда эти этапы отработаны научить поднимать и загибать края языка.
• Постепенное увеличение нагрузки начинают с одного двух, затем прибавляют. Дозировка упражнения должна быть строго индивидуальной и не должна доводить орган до переутомления.
• Сочетание статических и динамических упражнений;
• Упражнения вначале всегда выполняются и разучиваются в медленном темпе, по мере необходимости темп увеличивают;
• Необходимо придерживаться принципа регулярности и системности, последовательности Артикул. Гимн. должна проводиться ежедневно, лучше 2 раза в день утром и вечером. У детей с дизартрией сформированные двигательные навыки быстро угасают, поэтому требуется регулярное закрепление и повторение.

Критерии качества выполняемых упражнений:

-точность движений;

-возможность удержания позы;

-длительность удержания артикуляционной позы;

-темп выполнения;

• плавность выполнения упражнений;
• переключаемость
• возможность перехода от одной позы к другой.
• симметричность выполнения упражнений;
• объем движений;

Панченко И.И. разработаны специальные комплексы артикуляционных упражнений для детей с ДЦП и дизартрией см в приложении книги Смирновой И.А. «Логопедическая диагностика, коррекция и профилактика нарушений речи у дошкольников с ДЦП» и артикуляционная гимнастика по ХватцевуМ.Е. (в той же книге).

Логопедический массаж.

Постановка звуков при дизартрии.

При дизартрии этот процесс оказывается более сложным и длительным. С точки зрения физиологии – это создание нового условного рефлекса. Если при дислалиях весьма эффективным является способ постановки по подражанию, то при дизартриях чаще используется смешанный способ с использованием механической помощи, логопедических зондов и метод пассивного формирования артикуляционного уклада, когда логопед с помощью рук, зондов, специальных приспособлений придает губам и языку ребенка нужную позу. Используют вспомогательные предметы: чайная ложка, соска, палочки различного диаметра, трубочки, детские зубные щетки и др. Приемы постановки и этапы работы те же, что при дислалии. Но особенность заключается в том, что требуется более длительная, кропотливая и систематическая работа по развитию артикуляционной моторики и автоматизации поставленных звуков. Работа по развитию речевой моторики, т.е. арт. гимнастика массаж или элементы массажа на этапе постановки и не прекращают, а продолжают и сочетают.

Процесс звукопостановки и применяемые приемы всегда индивидуальны и требуют от логопеда внимательного анализа причин и характера нарушений.

Часто постановку звуков начинают с гласных звуков, губных, губно– зубных звуков, последовательность постановки звуков при дизартрии чаще определяется не традиционной методикой, а возможностями ребенка, всегда начинают с более простых по артикуляции звуков и более сохранных движений и звуков наиболее поддающихся коррекции. Обязательно перед вызыванием звука нужно отработать различение данного звука на слух.

Не рекомендуется сразу добиваться полной чистоты звучания, отработка и шлифовка проводится длительно, на фоне работы над другими звуками.

Одновременно как правило ставят несколько звуков соблюдая принцип перехода от более простых артикуляционных укладов к более сложным. Правдина О.В. выделяет четыре группы звуков по трудности их произношения:

1.     а э м п

2.     у о ф в б т д н с з х к г (и их мягкие пары)

3.     ц я ю ч

4.     ш ж л р

Следует заметить, что у детей часто вызывает проблемы произнесение звука Ы.

Трудность произнесения тех или иных звуков всегда индивидуальна и зависит от того какие группы мышц наиболее нарушены. В некоторых случаях мягкие варианты не вызывают трудностей, а твердые даются с большим трудом, несмотря на сходство артикуляции, что связано с неумением ребенка различать и управлять прогибом или напряжение средней части спинки языка.

В особо сложных случаях логопеды ограничиваются постановкой звуков – аналогов. Т.Е артикуляцию нужно формировать на доступных ребенку движениях, с учетом максимального акустического приближения. Например, возможно использование в речи одноударного звука Р без раската и вибрации, если вызвать вибрирующие движения невозможно (тогда нужно вводить в речь и автоматизировать этот звук). В некоторых случая возможна постановка звука Ш с нижним положением языка, звук акустически очень похожего на звук Ш, но производимого с иным артикуляционным укладом.

При дизартрии звуки ставятся медленно, ступенчато, отрабатывая сначала каждый элемент. Логопед должен хорошо представлять, из каких компонентов складывается артикуляция. Новые компоненты постепенно присоединяются к хорошо отработанным.

ПОСТАНОВКА ЗВУКА А.

Отрабатывается подача сильной воздушной струи направленной, в ротовую полость и к ней присоединяется мягкая голосоподача.

Для раскрепощения голосового отдела используют прием озвученного выдоха, постепенно усиливая и удлиняя звучания гласного сводя к минимуму придыхательный компонент.

При постановке звука О отрабатывается три компонента : умение удерживать положение губ в округленном состоянии, умение подавать воздушную струю на губы (дутье) и голосоподача. Можно воспользоваться умением произносить звук А и в это время округлять губы как при О (можно вначале руками логопеда).

Включается слуховое внимание на звучании, что стимулирует самостоятельный поиск нужного положения языка.

Звук И базовый для произнесения многих других звуков (С Ть).

Отрабатывается оскал, удержание губ в улыбке (вначале пассивно, затем активно), и отрабатывается удержание кончика языка за нижними зубами. Применяют такой прием, ребенка кладут на кушетку лицом вниз, так чтобы голова свешивалась с кушетки, придерживают лоб рукой, в таком положении язык сам займет нужное положение за нижними зубами.

При постановке губных звуков (П Б) применяют прием механического смыкания губ с одновременным выдохом или дутьем.

При постановке звука Р можно использовать положение ребенка лежа на спине.

Особенности работы при бульбарной дизартрии.

При вялых параличах и парезах цель логопедической работы заключается в улучшении питания тканей, проводимости нервной ткани, возбудимости и реактивности мышц, вызывании рефлексов.

Это может быть достигнуто с помощью тонизирующего массажа и гимнастики. Гимнастика вначале пассивная, затем пассивно - активная.

Обязательно проводится тренировка дыхательной мускулатуры. При вялых параличах мышц мягкого неба и глотки необходимо подбирать упражнения для тренировки этих мышц.

Для активизации голосовых связок, полезно дать ощутить звучание голоса у логопеда. Ребенок прикладывает руку к гортани логопеда и ощущает напряжение звучащего голоса, возникающую вибрацию. Одновременно учат ребенка на слух различать включение и выключение голоса.

Затем учат самого ребенка подавать голос на выдохе. Вначале голосовые упражнения рекомендуется начинать со звука М, так как этот звук прост по артикуляции, но требует активной подачи воздушной струи в полость носа и включения голоса.

Голосовые упражнения также начинают с отработки гласных звуков, используют элементы пения, музыки.

Особенности работы при псевдобульбарной дизартрии.

При наличии спастических параличей и парезов на подготовительном этапе работы основной задачей является мышечное расслабление и снижение тонуса в речевой мускулатуре.

Используются приемы расслабляющего массажа, приемы произвольного расслабления мышц - релаксации. Используют приемы пассивной гимнастики движения вначале медленные и плавные с постепенным увеличением амплитуды. При псевдобульбарной дизартрии используют прием формирования произвольных движений на основе непроизвольных и сохранных. Например, используют кашлевый рефлекс, непроизвольная улыбка. При псевдобульбарной дизартрии наиболее нарушенными являются, как правило звуки требующие точных и тонких движений кончика языка. Поэтому наибольшее внимание следует уделить развитию и тренировке именно этих движений.

Особенности работы при подкорковой или экстрапирамидной дизартрии.

Самая большая проблема преодоление гиперкинезов. Ведущее расстройство асинхронность между подачей дыхательной струи, включением голоса, сокращением мягкого неба и нужными движениями губ и языка.

Коррекция речи тесно связана с общими мероприятиями по снижению гиперкинезов, так как гиперкинезы как правило проявляются не только в мышцах артикуляционного аппарата, но и др. группах мышц. Применяют меры медикаментозного воздействия, расслабляющий массаж. Смирнова И.А.отмечает, что в проявлении гиперкинезов у детей возможны два варианта: с одной стороны гиперкинезы усиливаются при нарастании двигательной и эмоциональной напряженности, с другой стороны ребенок может в ответственный момент контролировать их и сводить к минимуму. Поэтому возможно проводить работу по управлению своими эмоциями, тренировать волю, и контролировать гиперкинез. Наиболее важным становится фактор положительного отношения окружающих к ребенку, к его речевым успехам, закрепление положительных результатов. Ребенка учат не реагировать на критические замечания окружающих. Учат произвольному расслаблению мышц, приемам релаксации, подбирают оптимальный темп речи, при котором минимально проявляются гиперкинезы, учат делать паузу, если он чувствует начало гиперкинеза.

Так как более всего страдает внятность, слитность, плавность речи, то и работа ведется в основном по развитию дыхания, темпом, ритмом, мелодикой и возможной четкостью речи.